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Modèle d’attestation pour le bénéfice de l’exonération de CSG-CRDS sur les revenus de capitaux mobiliers

Le Gouvernement vient de fixer, par arrêté, le modèle d'attestation sur l'honneur à produire à l'établissement payeur des revenus de capitaux mobiliers permettant à certaines personnes qui ne sont pas à la charge d'un régime obligatoire français de sécurité sociale de bénéficier de l'exonération de CSG-CRDS.

Les personnes affiliées à un régime d’assurance-maladie dans un État membre de l’Union ou de l’Espace économique européen ainsi que les personnes relevant du régime commun de sécurité sociale des institutions de l’Union européenne sont exonérées de CSG et de CRDS sur les revenus de capitaux mobiliers et plus-values immobilières perçus ou réalisés depuis le 1^er janvier 2019 (c. séc. soc. art. L. 136-7, I ter). Pour ces personnes, seul le prélèvement de solidarité de 7,5 % reste dû (CGI art. 235 ter).

Pour le bénéfice de l’exonération de CSG-CRDS sur les revenus de capitaux mobiliers (revenus distribués et produits de placement à revenu fixe), le bénéficiaire de ces revenus doit communiquer, sous sa responsabilité, à l’établissement payeur (banque, assureur, société versant des dividendes), une attestation sur l’honneur indiquant qu'il n'est pas à la charge d'un régime obligatoire français de sécurité sociale mais qu'il est soumis à une législation sociale entrant dans le champ du règlement européen (CE) n° 883/04 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale ou qu'il relève du régime commun de sécurité sociale des institutions de l'Union européenne.

Cette attestation, valable 3 ans, doit répondre à un modèle qui vient d’être fixé par arrêté, repris ci-dessous :

Modèle d'attestation sur l'honneur
Je soussigné demeurant Demande à être dispensé du prélèvement de la contribution sociale généralisée (CSG) prévue à l'article L. 136-7 du code de la sécurité sociale et de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) prévue par l'article 16 de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale. J'atteste sur l'honneur que, par application des dispositions du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, je relève d'une législation soumise à ces dispositions, et que je ne suis pas à la charge d'un régime obligatoire de sécurité sociale français. Je relève, depuis le …/…/ (date d'ouverture des droits), dans l'État de (préciser l'État d'affiliation ou adhésion au Régime commun de l'Union européenne), de la caisse de protection sociale (préciser l'organisme d'affiliation), en qualité de (rayer les mentions inutiles) : Travailleur salarié / travailleur non-salarié / titulaire d'une pension ou d'une rente (retraite, invalidité, accident du travail et maladie professionnelle) / autre (préciser). J'atteste être en possession de l'une des pièces suivantes, en cours de validité à ce jour et m'engage à la produire à toute demande de l'administration : 1° Le formulaire S1 « Inscription en vue de bénéficier de prestations de l'assurance maladie » délivré en application des règlements européens (CE) n° 883/04 et (CE) n° 987/09 et mentionnant l'affiliation de la personne auprès de l'un des États membres de l'Union européenne, de l'Espace économique européen ou en Suisse ; 2° Le formulaire A1 « Certificat concernant la législation de sécurité sociale applicable au titulaire » délivré en application des règlements européens (CE) n° 883/04 et (CE) n° 987/09 ; 3° Une attestation d'affiliation équivalente aux formulaires visés aux 1° et 2°, délivrée par l'institution auprès de laquelle la personne est affiliée ; 4° Une attestation d'affiliation au régime commun de sécurité sociale des institutions de l'Union. Je m'engage à signaler à l'établissement payeur tout changement dans ma situation en matière de sécurité sociale, dans le mois suivant celui-ci, et à régulariser spontanément, en tant que de besoin, ma situation en matière de prélèvements sociaux dans le cadre de ma déclaration de revenus. Je m'engage également à tenir à la disposition de l'administration toute pièce justificative visée ci-dessus, en cours de validité pour la période au titre de laquelle je demande à être dispensé des contributions susmentionnées. J'ai conscience que la présente attestation est valable pour une durée maximale de trois ans et qu'à l'issue de cette période, le maintien de la dispense des contributions susmentionnées est conditionné à la transmission d'une nouvelle attestation, toutes conditions de fond par ailleurs remplies. Je certifie l'exactitude des informations portées sur ce document. J'ai conscience que cette déclaration m'engage et que toute fausse déclaration, ou tout manquement à l'obligation de signaler un changement de situation, est susceptible de m'exposer, outre le paiement des impositions éludées, à des majorations fiscales et, le cas échéant, à des sanctions pénales. Fait à , le (Signature)

Modèle d'attestation sur l'honneur

Je soussigné

demeurant

Demande à être dispensé du prélèvement de la contribution sociale généralisée (CSG) prévue à l'article L. 136-7 du code de la sécurité sociale et de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) prévue par l'article 16 de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale.

J'atteste sur l'honneur que, par application des dispositions du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, je relève d'une législation soumise à ces dispositions, et que je ne suis pas à la charge d'un régime obligatoire de sécurité sociale français.

Je relève, depuis le …/…/ (date d'ouverture des droits), dans l'État de (préciser l'État d'affiliation ou adhésion au Régime commun de l'Union européenne), de la caisse de protection sociale (préciser l'organisme d'affiliation), en qualité de (rayer les mentions inutiles) : Travailleur salarié / travailleur non-salarié / titulaire d'une pension ou d'une rente (retraite, invalidité, accident du travail et maladie professionnelle) / autre (préciser).

J'atteste être en possession de l'une des pièces suivantes, en cours de validité à ce jour et m'engage à la produire à toute demande de l'administration :

1° Le formulaire S1 « Inscription en vue de bénéficier de prestations de l'assurance maladie » délivré en application des règlements européens (CE) n° 883/04 et (CE) n° 987/09 et mentionnant l'affiliation de la personne auprès de l'un des États membres de l'Union européenne, de l'Espace économique européen ou en Suisse ;

2° Le formulaire A1 « Certificat concernant la législation de sécurité sociale applicable au titulaire » délivré en application des règlements européens (CE) n° 883/04 et (CE) n° 987/09 ;

3° Une attestation d'affiliation équivalente aux formulaires visés aux 1° et 2°, délivrée par l'institution auprès de laquelle la personne est affiliée ;

4° Une attestation d'affiliation au régime commun de sécurité sociale des institutions de l'Union.

Je m'engage à signaler à l'établissement payeur tout changement dans ma situation en matière de sécurité sociale, dans le mois suivant celui-ci, et à régulariser spontanément, en tant que de besoin, ma situation en matière de prélèvements sociaux dans le cadre de ma déclaration de revenus.

Je m'engage également à tenir à la disposition de l'administration toute pièce justificative visée ci-dessus, en cours de validité pour la période au titre de laquelle je demande à être dispensé des contributions susmentionnées.

J'ai conscience que la présente attestation est valable pour une durée maximale de trois ans et qu'à l'issue de cette période, le maintien de la dispense des contributions susmentionnées est conditionné à la transmission d'une nouvelle attestation, toutes conditions de fond par ailleurs remplies.

Je certifie l'exactitude des informations portées sur ce document.

J'ai conscience que cette déclaration m'engage et que toute fausse déclaration, ou tout manquement à l'obligation de signaler un changement de situation, est susceptible de m'exposer, outre le paiement des impositions éludées, à des majorations fiscales et, le cas échéant, à des sanctions pénales.

Fait à , le (Signature)

Arrêté du 29 juillet 2019, JO 17 août

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